Salk Sigortas Teklif Formu
Salk Sigortas Teklif Formu
Ltfen aadaki bilgileri eksiksiz doldurunuz.
Kiisel Bilgiler
Ad Soyad
TC Kimlik No*
Doum Tarihi*
Cinsiyet* Erkek Kadn
Medeni Haliniz* Bekar Evli
Aileninizi sigorta kapsam altna almak istiyor musunuz?* Evet Hayr
Boy-Kilo* Boy
Kilo
Aile Bireyleri
*Aile bireylerinden sigortalanmasn istediiniz kiilerin bilgilerini ltfen doldurunuz.
Sigortalanacak Doum Tarihi(Varsa TC No) Cinsiyeti Boy / Kilo
E Boy Kilo
1.ocuk Boy Kilo
2.ocuk Boy Kilo
3.ocuk Boy Kilo
4.ocuk Boy Kilo
5.ocuk Boy Kilo
Salk Bilgileri
*Ltfen mevcut rahatszlklar iaretleyiniz Siz Aile
Kalp Hastalklar
Hipertansiyon, Hiperkolesterol, Trigliserid
Damar Hastalklar
Tmr, Hiperplazi ve Nodl
Kanser
Kan Hastalklar (Anemi, Hemofili v.s.)
Romatizmal Hastallar
riner sistem (Bbrek, Mesane v.s.)
eker Hastal
Karacier Rahatszlklar (Sarlk v.s)
Alerjik rahatszlklar
Listede bulunmayan bir ikayetiniz varsa ltfen belirtin
nceki Polie Bilgileri
*Ltfen nceki polie bilgilerinizi giriniz. Siz Aile
Mevcut salk sigortanz var m?
Polienin vadesi
Kullandnz polienin tr
Kullandnz polienin teminat yaps
Kullanm belirleme
*Ltfen salk hizmeti tercihlerinizi belirtiniz. Siz Aile
kamet ettiiniz il
Sene ierisinde ortalama ka defa doktora gidersiniz?
Mevcut bir aile hekiminiz var m?
Yurtd Teminat* Evet Hayr
Arlkl olarak kullandnz hastaneleri belirtiniz
Teklifinizde grmek istediiniz teminatlar
letiim Bilgileri
E-mail adresiniz
Telefon Numaranz