Sağlık Sigortası Teklif Formu
Sağlık Sigortası Teklif Formu
Lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurunuz.
Kişisel Bilgiler
Ad Soyadı
TC Kimlik No*
Doğum Tarihi*
Cinsiyet* Erkek Kadın
Medeni Haliniz* Bekar Evli
Aileninizi sigorta kapsamı altına almak istiyor musunuz?* Evet Hayır
Boy-Kilo* Boy
Kilo
Aile Bireyleri
*Aile bireylerinden sigortalanmasını istediğiniz kişilerin bilgilerini lütfen doldurunuz.
Sigortalanacak Doğum Tarihi(Varsa TC No) Cinsiyeti Boy / Kilo
Boy Kilo
1.Çocuk Boy Kilo
2.Çocuk Boy Kilo
3.Çocuk Boy Kilo
4.Çocuk Boy Kilo
5.Çocuk Boy Kilo
Sağlık Bilgileri
*Lütfen mevcut rahatsızlıkları işaretleyiniz Siz Aile
Kalp Hastalıkları
Hipertansiyon, Hiperkolesterol, Trigliserid
Damar Hastalıkları
Tümör, Hiperplazi ve Nodül
Kanser
Kan Hastalıkları (Anemi, Hemofili v.s.)
Romatizmal Hastalılar
Üriner sistem (Böbrek, Mesane v.s.)
Şeker Hastalığı
Karaciğer Rahatsızlıkları (Sarılık v.s)
Alerjik rahatsızlıklar
Listede bulunmayan bir şikayetiniz varsa lütfen belirtin
Önceki Poliçe Bilgileri
*Lütfen önceki poliçe bilgilerinizi giriniz. Siz Aile
Mevcut sağlık sigortanız var mı?
Poliçenin vadesi
Kullandığınız poliçenin türü
Kullandığınız poliçenin teminat yapısı
Kullanım belirleme
*Lütfen sağlık hizmeti tercihlerinizi belirtiniz. Siz Aile
İkamet ettiğiniz il
Sene içerisinde ortalama kaç defa doktora gidersiniz?
Mevcut bir aile hekiminiz var mı?
Yurtdışı Teminatı* Evet Hayır
Ağırlıklı olarak kullandığınız hastaneleri belirtiniz
Teklifinizde görmek istediğiniz teminatlar
İletişim Bilgileri
E-mail adresiniz
Telefon Numaranız